Alerta monitoramento do horizonte tecnológico: Lenacapavir para o tratamento de HIV-1 multirresistente / Technological horizon monitoring alert: Lenacapavir for the treatment of multidrug resistant HIV-1

A TECNOLOGIA: Condição clínica: O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é o causador da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids), estágio avançado da infecção que debilita o sistema imunológico e deixa o organismo suscetível a doenças oportunistas. A infecção não possui cura, porém, sua progressão pode ser evitada com o uso de tratamento farmacológico antiretroviral. Dois subtipos de vírus podem causar a infecção, HIV-1 e HIV-2. O subtipo mais virulento e disseminado em todo o mundo é o HIV-1, enquanto o HIV-2 é menos infeccioso e mais frequente em países onde a doença é endêmica (4). A transmissão de ambos os subtipos ocorre por meio de relações sexuais sem proteção, compartilhamento de perfurocortantes contaminados e de mãe para filho durante a gestação, parto ou amamentação. O diagnóstico inicial é realizado por meio de testes rápidos ou laboratoriais para a identificação da presença do vírus ou detecção de anticorpos, a exemplo da Imunocromatografia e o imunoensaio de ELISA (do Inglês, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Caso seja detectada a infecção, exames como o Western Blot (WB), Imunoblot (IB), Imunoblot Rápido (IBR) são utilizados como confirmatórios para o diagnóstico. DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA: Lenacapavir (Sunlenca®), desenvolvido pelo laboratório Gilead Sciences, é um inibidor de longa duração da função do capsídeo do HIV-1, o primeiro da classe. Esse antirretroviral impede a replicação do vírus a partir de múltiplos mecanismos de ação, afetando as principais etapas necessárias para o ciclo de vida do vírus, tais como: a captação nuclear que é mediada pela cápside do DNA viral, a montagem e libertação do vírus, e a formação do núcleo da cápside, gerando capsídeos malformados (20). Ademais, confere importante vantagem em não apresentar resistência cruzada com outros antirretrovirais. O medicamento está indicado em combinação com outros antirretrovirais para adultos com infeção por HIV-1 multirresistente e que apresentaram falha terapêutica devido à resistência, intolerância ou impossibilidade de uso por questões de segurança. INFORMAÇÕES REGULATÓRIAS: Informações sobre registro: O lenacapavir não possui registro sanitário na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Estratégia de busca: A busca teve dois objetivos, sendo que o primeiro foi recuperar registros de ensaios clínicos de fase 3 envolvendo lenacapavir no tratamento do HIV-1 e o segundo identificar resultados publicados desses estudos. Resultados de eficácia e segurança: Os resultados relatados são referentes ao estudo CAPELLA (NCT04150068), exceto os desfechos medidos em chances, que são provenientes de um estudo de comparação indireta. estudo de comparação indireta, conduzido por Chatzidaki I e colaboradores, teve como objetivo comparar lenacapavir + regime de base otimizado (RBO) versus fostemsavir + RBO e ibalizumabe + RBO versus RBO sozinho considerando os desfechos supressão virológica e alteração na contagem de células CD4+. Para tanto, uma revisão sistemática (RS) foi conduzida e os estudos identificados foram ponderados quanto à adequação para integrar análises comparativas. Tal avaliação tomou por base os seguintes critérios: desenho do estudo, semelhança das características basais dos participantes com as da coorte aleatória do estudo CAPELLA, intervenções investigadas, desfechos e pontos de tempo relatados. Assim, dados de participantes individuais da coorte aleatória do estudo CAPELLA e dados agregados dos estudos identificados na RS foram usados para conduzir comparações indiretas usando a metodologia de comparação de tratamento simulado não ancorada para ajuste da população. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Um dos desafios do tratamento da infecção por HIV é uma adesão subótima ao tratamento e a ocorrência de resistência aos antirretrovirais. PVHIV com histórico de falhas e resistência significativa aos antirretrovirais têm opções terapêuticas limitadas e necessidade de um regime de tratamento altamente individualizado. Esses indivíduos podem não obter supressão viral sustentada do HIV. Nesse cenário em que são necessárias terapias capazes de garantir a preservação e restauração da função imunológica, evitando a progressão para Aids, o lenacapavir apresenta-se como o primeiro antirretroviral da classe inibidor do capsídeo do HIV-1, com um mecanismo de ação que interfere em múltiplos estágios do ciclo de vida do vírus. Além disso, o medicamento apresenta ação prolongada, com regime posológico de manutenção mais conveniente (duas vezes ao ano) em relação às terapias atuais, o que pode contribuir para uma melhor adesão ao tratamento e, consequentemente, com a obtenção de melhores resultados terapêuticos. O antirretroviral também parece não apresentar resistência cruzada com as outras classes disponíveis. Lenacapavir é indicado como adjuvante no tratamento de adultos com infecção HIV-1 multirresistente e falha à terapia atual e possui registro sanitário nos EUA, Canadá e países da União Europeia. A tecnologia apresentou um balanço positivo com relação à eficácia e segurança no estudo CAPELLA, uma vez que se mostrou capaz de promover redução de carga viral e supressão virológica sustentada até a semana 52, sem registro de eventos adversos graves. Adicionalmente, houve aumento na contagem de células CD4+ e redução na proporção de indivíduos com contagens inferiores a 50 células/mm3. Apesar do estudo CAPELLA apresentar algumas limitações, como tamanho amostral pequeno, diferenças nas características basais dos grupos randomizados, período de acompanhamento limitado e inclusão de indivíduos com terapias antirretrovirais muito variada, os resultados parecem promissores para uma população de difícil manejo clínico. O perfil de segurança do lenacapavir no estudo pivotal mostrou-se favorável, com registro de eventos adversos leves a moderados. Apenas um participante descontinuou a terapia em consequência de evento adverso No entanto, uma limitação do uso de lenacapavir é seu potencial de interação medicamentosa com outros antirretrovirais já utilizados no tratamento do HIV, a exemplo de atazanavir, efavirenz, nevirapina e etravirina Ademais, foi identificada resistência em cenários nos quais o lenacapavir estava em monoterapia funcional devido à ausência de antirretrovirais totalmente ativos no RBO ou adesão inadequada a esse regime. O lenacapavir também está sendo estudado para uso em associação de dose fixa oral com bictegravir no tratamento de indivíduos com supressão virológica. A despeito das evidências aqui apresentadas, para que ocorra a oferta desse medicamento no SUS, é necessária sua análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), conforme disposto na Lei nº 12.401/2011, que alterou a Lei nº 8.080/1990. Os relatórios de recomendação da Conitec levam em consideração as evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e a segurança, além da avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às tecnologias já incorporadas e o impacto da incorporação da tecnologia no SUS.

Uso de Dolutegravir a doble dosis en el paciente coinfectado por TB/VIH / Use of double dose Dolutegravir in coinfected patients by TB/HIV

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa de muerte de personas infectadas por el VIH en todo el mundo. VIH. La infección aumenta el riesgo de progresión a la enfermedad de TB activa, incluso entre los que están bien controlados con la terapia antirretroviral (TAR) contra el VIH. No obstante, el TAR reduce la morbimortalidad y está indicado para todos los pacientes coinfectados por TB/VIH. Dolutegravir (DTG) es un inhibidor de transferencia de cadena de integrasa de segunda generación recientemente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como régimen preferido de primera línea para el tratamiento de pacientes infectados por el VIH nuevos y experimentados con TAR (1). Sin embargo, los primeros estudios indican que las interacciones farmacológicas entre DTG y Rifampicina pueden resultar en una disminución concentraciones de DTG, lo que plantea preocupaciones sobre la seguridad y el desarrollo potencial de resistencia del VIH en el contexto de niveles subterapéuticos de DTG. OBJETIVO: El objetivo de esta revisión es identificar y sistematizar la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la doble dosis de dolutegravir (100 mg) en comparación con la dosis habitual (50 mg) en pacientes con infección por VIH y tuberculosis que se encuentran recibiendo el esquema estándar de tratamiento para tuberculosis. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión rápida basada en la comparación con el esquema estándar. Para ello, se elaboró una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE/PubMed, LILACS (BVS), la Biblioteca Cochrane, además de una búsqueda manual. Luego de eliminar duplicados, fueron seleccionaron los artículos que cumplieran con la pregunta de investigación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 139 registros, de ellos 120 fueron tamizados por títulos y resúmenes, solo dos artículos pasaron a lectura de texto completo. Finalmente, no se incluyó ningún estudio con evidencia tanto para el desenlace de eficacia y seguridad. CONCLUSIONES: No se identificaron ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de la dosis de 100mg de dolutegravir vs la dosis de 50 mg en pacientes coinfección por TB/VIH. Actualmente, se encuentra em desarrollo el ensayo clínico fase 2 RADIANT-TB que compara la doble dosis dolutegravir (100 mg) vs la dosis habitual de 50 mg en pacientes con coinfección por TB/VIH (ID: NCT03851588).

Profilaxis intermitente pre-exposición a la infección por VIH en población clave / Intermittent pre-exposure prophylaxis for HIV infection in a key population

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: La profilaxis pre-exposición de la infección de VIH (PrEP) añade una opción adicional de prevención del VIH al uso de condones y lubricantes, asesoramiento conductual, profilaxis posterior a la exposición, tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, circuncisión médica masculina voluntaria y terapia antirretroviral para las parejas que viven con el VIH. La PrEP reduce el VIH hasta en un 90 % en comparación con el placebo cuando se toma correctamente. Usualmente se basa en regímenes diarios utilizando Truvada ® o Descovy ®. TECNOLOGÍA SANITARIA: La PrEP no diaria es conocido también como "intermitente". También se utilizan términos para describir esquemas no diarios como "impulsado por eventos", "a demanda" o "off-label". Esta opción de esquema intermitente se postula como alternativa debido a la baja adherencia reportada de esquemas de PrEP diario. El tipo de PrEP "no diario" o "intermitente" que se ha descrito más comúnmente es el programa "2-1-1". Esto significa tomar 2 píldoras 24 horas antes de tener relaciones sexuales, 1 píldora 24 horas después de la primera dosis y 1 píldora 24 horas después de la segunda dosis. La reducción de la frecuencia de administración mediante el uso intermitente en lugar de diario podría mitigar las preocupaciones sobre la toxicidad y el costo de los esquemas PrEP, especialmente hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y trabajadores sexuales. OBJETIVO: El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura de esquemas de PreP no diarios o intermitentes en la prevención de infección de VIH en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), mujeres transgénero y trabajadores sexuales. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS, cuatro ECAs (presentados en 5 publicaciones) y 2 estudios adhoc observacionales. Se identificaron cinco guías de practica clínica. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a profilaxis intermitente o no diaria pre-exposición a la infección de VIH HSH, mujeres transgénero y trabajadores sexuales o de alto riesgo de infección, es abundante y se basa en dos grandes ensayos clínicos aleatorizados, así como en otros estudios posteriores. El estudio de esquemas no diarios se fundamenta a partir del estudio IPERGAY que demuestra que regímenes de PrEP no diarios son efectivos disminuyendo la incidencia de VIH comparado con placebo. Posteriormente, el estudio ADAPT, en múltiples publicaciones, demuestra que existe evidencia que los esquemas no diarios sean de igual adherencia que los esquemas de PrEP diario en población de HSH y mujeres transgénero, sin embargo, muestra que en un subgrupo de HSH en New York los regímenes de PrEP diarios tendrían mayor adherencia. Otros ensayos clínicos muestran que la adherencia a régimen diarios y no diarios sería equivalente. En general todas las guías de práctica clínica recabadas (cinco). aceptan PrEP no diario dentro de sus recomendaciones como una opción de esquema PrEP de VIH, cuya elección se basa en la preferencia del usuario.

Darunavir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir alafenamida en infección por VIH-1 / Darunavir + Cobicistat + Emtricitabine + Tenofovir alafenamide in HIV-1 infection

CONTEXTO: En Argentina cada año se reportan aproximadamente 6.500 nuevos casos de infección por vírus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que corresponde a una tasa de 13,5 cada 100.000 habitantes. A su vez, la tasa de mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en 2014 se ubicó en 3,4 por 100.000 habitantes. Los objetivos del tratamiento antirretroviral (TARV) es retrasar la progresión de la enfermedad, restaurar y/o preservar la función del sistema inmunológico, la supresión de la replicación del VIH y prevenir la transmisión del virus. Para el inicio del TARV se recomienda una combinación de dos inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI), asociados a otro antirretroviral de alguna de las siguientes clases y en orden de preferencia: un inhibidor de la integrasa (IIn), um inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir o cobicistat, o un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa inversa (INNTI). Se postula que la coformulación darunavir + cobicistat + emtricitabina + tenofovir alafenamida (Symtuza®) en comprimido único (STR, su sigla del inglés single tablet regimen) y como parte del tratamiento inicial (1o línea) o indicación de cambio terapéutico (2o línea) en pacientes com diagnóstico de infección por VIH-1, sería no inferior a los tratamientos considerados estándar. TECNOLOGÍA: Symtuza® es un medicamento que combina dosis fijas de darunavir (DRV) 800 mg, cobicistat (COBI) 150 mg, emtricitabina (FTC) 200 mg y tenofovir alafenamida (TAF) 10 mg (D/C/F/TAF). Está indicado para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1 (VIH-1) en adultos y adolescentes (≥12 años de edad y ≥40 kg de peso corporal). La posologia recomendada es de un comprimido una vez al día con alimentos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a guías de práctica clínica y políticas de cobertura del uso combinado de darunavir, cobicistat, emtricitabina y tenofovir alafenamida (D/C/F/TAF) en pacientes con diagnóstico de infección por VIH-1. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cinco ECAs, cuatro GPC y doce documentos referentes a políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Las principales guías de práctica clínica nacionales e internacionales no consideran a la combinación Darunavir + Cobicistat + Emtricitabina + Tenofovir alafenamida (D/C/F/TAF) como superior a los esquemas basados en inhibidores de integrasa los cuales suelen ser preferidos, por tolerancia y menores interacciones, como terapia antirretroviral de inicio. La combinación D/C/F/TAF se podría utilizar de manera preferencial en pacientes que hayan desarrollado toxicidad a coformulaciones de primera elección (como dolutegravir o bictegravir) o bien tengan limitaciones evidentes para recibirlas. Evidencia de alta calidad muestra que la asociación D/C/F/TAF en comprimido único (como Symtuza®), demostró no ser inferior a darunavir/cobicistat + tenofovir difumarato/emtricitabina (comprimidos separados) en supresión virológica. Su principal ventaja consiste en ser uma formulación en comprimido único basado en un inhibidor de proteasa y contener TAF lo que implica menor toxicidad ósea y renal respecto al tenofovir difumarato, aunque este régimen también está disponible en dos comprimidos diarios. Respecto a las políticas de cobertura, financiadores públicos y privados de los Estados Unidos, al igual que los sistemas públicos del Reino Unido, Australia y Canadá dan cobertura a su uso. En la Argentina se encuentra autorizada para su comercialización, contemplada su cobertura en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y se recupera a través del Sistema Único de Reintegro (SUR).

Dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose / Dolutegravir for the treatment of patients co-infected with HIV and tuberculosis

INTRODUÇÃO: o HIV é um retrovírus que infecta e se replica nos linfócitos e macrófagos humanos, resultando no enfraquecimento do sistema imunológico e por fim no aumento da susceptibilidade do doente a uma série de infecções oportunistas. Dentre os desafios para redução da mortalidade por HIV, a coinfecção HIV-TB se configura como uma importante condição clínica a ser tratada. A tuberculose é uma das principais causas de morbimortalidade entre pessoas vivendo com HIV (PVHIV), sendo que a chance de uma PVHIV ter tuberculose é de 16 a 27 vezes maior que uma pessoa sem HIV A coinfecção TB-HIV caracteriza o portador de HIV como sintomático e indica o início da Terapia Antirretroviral (TARV). O antirretroviral (ARV) dolutegravir (DTG) já está incorporado no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento preferencial inicial e resgate terapêutico nos casos de falha à TARV e apresenta taxas superiores de supressão viral e menor risco de descontinuação de uso devido a eventos adversos. No entanto, a versão vigente do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para manejo da infecção pelo HIV em adultos contraindica o uso de DTG concomitantemente a rifampicina; atualmente é utilizado o raltegravir. PERGUNTA: o uso de dolutegravir 50 mg, em combinação com outros medicamentos antirretrovirais, é eficaz, seguro e custo-efetivo no tratamento de pacientes adultos coinfectados com HIV e tuberculose, quando comparado a raltegravir 400 mg? TECNOLOGIA: dolutegravir sódico 50 mg (Tivicay®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: foram identificados dois estudos a respeito do uso concomitante de dolutegravir 50 mg e rifampicina. Dooley e colaboradores (2013) verificaram os efeitos farmacocinéticos de dolutegravir em voluntários adultos saudáveis. Um outro estudo, fase III, multicêntrico, não comparativo, randomizado, aberto, denominado INSPIRING, avaliou a eficácia e segurança do uso concomitante de rifampicina e dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia ou efavirenz 600 mg, uma vez ao dia, para o tratamento de adultos virgens de tratamento antirretroviral que possuíam coinfecção HIV-TB. Ao final do estudo, Dooley e colaboradores (2019) concluíram que dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, é bem tolerado, com eficácia virológica e de recuperação da contagem de LT-CD4+ equivalente ao efavirenz em adultos coinfectados HIV-TB, no uso concomitante de rifampicina. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: considerando a inexistência de estudos de comparação direta entre dolutegravir 50 mg e raltegravir 400 mg, para o tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, realizou-se uma análise de custo-minimização. Esta análise econômica demonstrou que o tratamento com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia, possibilitaria uma economia de R$ 3.520,79, por paciente coinfectado HIV-TB. Assim, esta opção terapêutica se mostrou mais custo-efetiva do que o tratamento com raltegravir 400 mg. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: a análise de impacto orçamentário demonstrou que a substituição de raltegravir 400 mg por dolutegravir 50 mg, no tratamento de pacientes coinfectados HIV-TB, geraria uma economia de R$ 10.562.370,00 no primeiro ano (2020), que se manteria nos quatro anos seguintes. Assim, ao final de cinco anos (2020-2024) a economia acumulada seria de R$ 52.811.850,00 com dolutegravir 50 mg, duas vezes ao dia. Além disso, a análise de sensibilidade mostrou que mesmo com a variação dos parâmetros a adoção de dolutegravir 50 mg continuaria gerando uma importante economia para o SUS. CONSIDERAÇÕES FINAIS: diante da evidencia disponível, do fato do dolutegravir já ser adotado internacionalmente para o tratamento da coinfecção HIV-TB e da estimativa de economia de recursos, a recomendação favorável da Conitec permitirá atualizar o PCDT do manejo da infecção pelo HIV em adultos para considerar o novo regime terapêutico antirretroviral de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose de pacientes, no âmbito do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: o Plenário da Conitec, em sua 80ª reunião ordinária, no dia 08 de agosto de 2019, recomendou favoravelmente a ampliação de uso no SUS do dolutegravir 50 mg para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Considerou-se que o uso de dolutegravir 50 mg na coinfecção HIV-TB, em dose dobrada, consta em bula do medicamento, é recomendado pela OMS e as evidências apresentadas reforçam sua utilização nessa população. Além disso, foi demonstrada uma importante economia de recursos e que o uso de dolutegravir, ao invés de raltegravir, representaria benefício quanto à barreira genética. CONSULTA PÚBLICA: foram recebidas 12 contribuições, sendo duas técnico-científicas e 10 sobre experiência ou opinião. Todas estas foram totalmente ou parcialmente favoráveis à recomendação inicial da Conitec. Os assuntos mais citados foram: aumento da qualidade de vida, eficácia virológica, comodidade posológica, ausência de efeitos colaterais, menor custo, maior adesão ao tratamento e continuidade do tratamento inicial. Em geral, as contribuições concordaram com a ampliação de uso de dolutegravir e não acrescentaram novas evidências. Assim, o plenário da Conitec manteve a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: os membros da Conitec presentes na 82ª reunião ordinária do plenário, no dia 09 de outubro de 2019, deliberaram, por unanimidade, recomendar a ampliação de uso, no SUS, do dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e tuberculose. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 478/2019. DECISÃO: Ampliar o uso de dolutegravir para o tratamento de pacientes coinfectados com HIV e turbeculose, conforme estabelecido pelo Ministério da saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 53, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

Tenofovir alafenamida en pacientes con diagnóstico de VIH / Tenofovir alafenamide in patients diagnosed with HIV

CONTEXTO CLÍNICO: En Argentina cada año se reportan aproximadamente 6.500 casos nuevos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), lo que corresponde a una tasa de 13,3 cada 100.000 habitantes y una tasa de mortalidad en el año 2015 del 3,5 por 100.000 habitantes. Los objetivos del tratamiento antirretroviral (TARV) son retrasar la progresión de la enfermedad, restaurar y/o preservar la función del sistema inmunológico, la supresión de la replicación del VIH y prevenir la transmisión del virus. TECNOLOGÍA: Tenofovir alafenamida (TAF) es un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótidos (INTI) y un profármaco fosfonamidato de tenofovir (análogo de 2'-desoxiadenosina monofosfato). TAF ingresa pasivamente a la célula y, debido a su mayor estabilidad plasmática y activación intracelular mediante hidrólisis por la catepsina A, es más eficaz que tenofovir disoproxilo para concentrar tenofovir en las células mononucleares de sangre periférica, como linfocitos y otras células diana del VIH. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de tenofovir alafenamida en pacientes con diagnóstico de virus de inmunodeficiencia humano. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron 2 metanálisis, 6 GPC, y 17 informes de políticas de cobertura de TAF en pacientes con diagnóstico de VIH. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad muestra que tenofovir alafenamida (TAF) potenciado presenta similar tasa de supresión viral y resistencia genotípica al fumarato de disoproxilo de tenofovir (TDF), con una tendencia a presentar un mejor perfil de seguridad a nivel de la densidad mineral ósea y función renal en pacientes con diagnóstico de VIH sin tratamiento previo. Existe consenso entre las principales guías de práctica clínica y financiadores en recomendar la utilización de regímenes que contengan TAF en pacientes con un clearance de creatinina mayor a 30 ml/min sin tratamiento previo en combinación con otros agentes, siempre que el costo no supere el precio de las drogas de tratamiento antirretroviral habitualmente utilizadas. A diferencia de TAF, TDF debe ser utilizado en pacientes con un clearance de creatinina mayor a 50-60 ml/min. No se encontraron estudios de costo-efectividad o de impacto presupuestario en Latinoamérica. El precio de Genvoya© (elvitegravir, cobicistat, emtricitabine y tenofovir alafenamida) en Argentina es inferior a su comparador Stribild© (elvitegravir, cobicistat, emtricitabine y tenofovir disoproxil fumarato). Estas presentaciones permiten un régimen simplificado de tratamiento, lo que se traduce en una mayor adherencia terapéutica.

Raltegravir em primeira linha de tratamento de pessoas vivendo com HIV/Aids / Raltegravir in the first line of treatment for people living with HIV / AIDS

CONTEXTO: O raltegravir, assim como o dolutegravir, ambos inibidores da integrasse (enzima decodificada pelo HIV e com atividade catalítica necessária para a replicação do vírus HIV) já são incorporados ao SUS em terceira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids. Em setembro de 2016, após avaliação pela CONITEC, o uso do dolutegravir foi ampliado em esquemas de primeira linha no tratamento da infecção pelo HIV no SUS. Em outubro de 2016, o demandante entrou com pedido de ampliação de uso do raltegravir para primeira linha de tratamento da infecção por HIV. TECNOLOGIA: Raltegravir (ISENTRESS®). INDICAÇÃO: Terapia inicial das pessoas vivendo com HIV/Aids (primeira linha). PERGUNTA: O uso do raltegavir é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes infectados com HIV-1 virgens de tratamento, quando comparado ao dolutegravir? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Na busca por evidências, foi encontrado um ensaio clínico randomizado, que avaliou a não inferioridade do dolutegravir em relação ao raltegravir, e uma metanálise em rede, cujo objetivo foi comparar a efetividade das terapias antirretrovirais para tratamento do HIV em pacientes virgens de tratamento antirretroviral. O ensaio clínico comprovou a nãoinferioridade do dolutegravir em relação ao raltegravir e a metanálise não mostrou diferenças de eficácia entre os dois medicamentos. Ambos os medicamentos apresentaram perfis de segurança e tolerabilidade similares. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Considerando similares as eficácias dos dois medicamentos, o demandante fez uma análise de custo-minimização, comparando os custos de tratamento do raltegravir e do dolutegravir. Com o menor preço para o raltegravir proposto pelo demandante, o custo de tratamento com o raltegravir ficou menor que com dolutegravir. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Considerando a incorporação do raltegravir em primeira linha de tratamento dos subgrupos de pessoas vivendo com HIV/Aids, crianças de 2 a 12 anos, gestantes e coinfectados com tuberculose, estima-se que o impacto orçamentário anual seria entre R$ 4.048.566,06 e R$ 4.591.878,06. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O raltegravir pode ser uma opção terapêutica na primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids para os casos onde o dolutegravir não possa ser utilizado. RECOMENDAÇÃO DE CONITEC: Os membros da CONITEC deliberaram que o tema fosse submetido à consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 25/2017, realizada entre os dias 25 de maio e 15 de junho de 2017, foram recebidas 25 contribuições técnico-científicas e 15 contribuições de experiência ou opinião. Todas as contribuições foram concordantes, total ou parcialmente, quanto à recomendação inicial da CONITEC. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação do raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Foi assinado o registro de deliberação nº 277/2017. DECISÃO: Foi publicada a Portaria nº 36, de 31 de agosto de 2017, que torna pública a decisão de incorporar o raltegravir como opção terapêutica da primeira linha de tratamento das pessoas vivendo com HIV/Aids, mediante Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.(AU)

Antirretroviral etravirina 200mg para o tratamento da infecção pelo HIV / Antiretroviral etravirine 200mg for the treatment of HIV infection

CONTEXTO: Atualmente, encontra-se disponível na RENAME somente a apresentação de 100mg por comprimido para tomada diária de 2 comprimidos. A apresentação etravirina 200 mg reduzirá o número de comprimidos ingeridos diariamente, em combinação com outros antirretrovirais que compõe seu regime terapêutico. A comodidade posológica contribui para adesão ao tratamento. TECNOLOGIA: etravirina (Intelence®). INDICAÇÃO: pacientes em falha virológica e que apresentem resistência viral a pelo menos um antirretroviral de cada uma das classes dos ITRNN, Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN) e Inibidores de Protease (IP), detectada por exames de genotipagem realizado nos últimos 13 meses. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: A CONITEC deliberou, por unanimidade, recomendar a incorporação da apresentação de 200 mg da etravirina para o tratamento da infecção pelo HIV, na reunião do dia 02 de fevereiro de 2017. DECISÃO: Incorporar a apresentação de 200mg do antirretroviral etravirina para o tratamento da infecção pelo HIV, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 12 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017, pág. 53.(AU)

Eficacia y seguridad del uso de dolutegravir en el tratamiento de pacientes con VIH multitratados / Efficacy and safety of the use of dolutegravir in the treatment of multi-treated HIV patients

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de dolutegravir para el tratamiento de pacientes con VIH multitrados. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de dolutegravir en el tratamiento de infección por VIH en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica en las páginas web de grupos dedicados a la invstigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y Teh USA Department of human and health Services (DHHS); y especializados en VIH como The British HIV Association (BHIVA), The International Antiviral Society (IAS), The British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS (BC-CfE( y The European AIDS Clinical Society.RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se llevo a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de dolutegravir en el tratamiento de pacientes con VIH. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA y ECA fase III). CONCLUSIONES: A la fecha (Febrero 2017) no se encontró ningún ensayo clínico aleatorizado controlado por placebo que evalúe la eficacia y seguridad de dolutegravir en la población con VIH previamente tratada. Se toma como evidencia dos GPC, un ensayo clínico de no-inferioridad y dos ensayos no-controlados.La evidencia de una similitud en eficacia entre dolutegravir y raltegravir y de altas tasas de respuesta sugiere un benefício del uso de dolutegravir en la problación de pacientes con VIH previamente tratados. En el caso de los pacientes en quienes el tratamiento incluyó otros inhibidores de integrasa, la evidencia es aun de baja calidad, aunque consistente en los ensayos identificados. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso de dolutegravir como alternativa de tratamiento en pacientes con VIH previamente tratados con 5 o más antirretrovirales. El período de vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Ampliação de uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC) / Extension of the use of the HLA-B allele-typing test for people living with HIV / AIDS (PLHA) with indication for use of the antiretroviral Abacavir (ABC)

O Comitê Técnico Assessor em Terapia Antirretroviral em Adultos e Crianças reuniu-se para avaliar novas recomendações de Tratamento Antirretroviral (TARV), considerando como base as referências bibliográficas atuais sobre o tema e recomendações internacionais. O Comitê recomenda a realização de exame de tipificação do alelo HLA-B para avaliação de presença de HLA-B*5701 em pacientes HIV com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC). O Abacavir (ABC) é um antirretroviral da classe dos inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e faz parte das opções de tratamento de primeira linha em Pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA). Essa recomendação se mantém atual e permanece no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV, que está em fase de atualização e será submetido à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), incluindo a recomendação de tipificação do HLA-B*5701. O exame para a tipificação de HLA está incorporado no SUS desde 2008, no entanto está vinculado ao Grupo 05 - Transplantes de órgãos, tecidos e células. Como por exemplo o procedimento 05.01.04.003-0, com a seguinte descrição: consiste na tipificação de HLA-A, B ­ classe I, por sorologia ou por teste molecular com técnicas de baixa resolução por DNA. A importância da ampliação do uso do teste de tipificação genética para detecção da presença de HLA-B*5701 está em garantir segurança no uso do Abacavir (ABC) no que diz respeito a efeitos adversos quando esse for indicado e evitar a não adesão ao tratamento. Pessoas com HLA-B*5701 positivo não deverão ter indicação para uso do Abacavir (ABC) no esquema de ARV pelo risco da síndrome de hipersensibilidade devendo ser indicada outras opções da mesma classe. Em relação à descontinuidade do uso do Abacavir (ABC) em decorrência de reação adversa foram notificados, através do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), 164 e 128 casos nos anos de 2015 e 2016 respectivamente. O Percentual de troca atribuído exclusivamente ao ABC foi de 1,63% e 1,38% em 2015 e 2016. Com base na projeção de pacientes que iniciarão TARV com Abacavir (ABC) em 2017 a expectativa deste Departamento é realizar a aquisição de aproximadamente 1.100 exames. Os membros da CONITEC presentes, em sua 50ª reunião ordinária, realizada nos dias 30 de novembro e 01 de dezembro de 2016, deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação da ampliação de uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC). Foi assinado o Registro de Deliberação n° 244/2016. O tema será encaminhado para a decisão do Secretário da SCTIE. A Portaria Nº 48, de 22 de dezembor de 2016 - Torna pública a decisão de ampliar o uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral abacavir (ABC), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Raltegravir para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana / Raltegravir for the treatment of human immunodeficiency virus infection

INTRODUCIÓN: La epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) surgió alrededor de 1980 y ha afectado a millones de personas. La fase más avanzada de esta infección se denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la cual se manifiesta por la aparición de ciertos tipos de infecciones oportunistas y cánceres vinculados con el VIH. TECNOLOGÍA: Raltegravir es un inhibidor de la integrasa que se metaboliza a través de la glucuronidación y no tiene efecto en el citocromo 3A4. El riesgo de generar resistencia es menor cuando se administra con otros agentes activos; cuando ocurre está asociada a mutaciones en varios sitios potenciales, más comúnmente Q148R o N155H. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de raltegravir en diferentes poblaciones con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Raltegravir[Supplementary Concept] OR Raltegravir[tiab] OR MK 0518[tiab] OR MK0518[tiab] OR Isentress[tiab]) AND (HIV[Mesh] OR Immunodeficiency Virus[tiab] OR Acquired Immune Deficiency[tiab] OR AIDS Virus[tiab] OR HIV[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres ECAs, un estudio observacional, diez GPC, y siete políticas de cobertura. Estudios clínicos: Steigbigel y colaboradores publicaron en 2008, los resultados combinados de dos ECAs fase III, que incluyeron pacientes experimentados (699 en total), con niveles de RNA VIH-1 mayores a 1000 copias/ mm3 y resistencia documentada a al menos una droga de cada una de las siguientes clases: inhibidores de la transcriptasa reversa, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa, inhibidores de la proteasa. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir raltegravir versus placebo sumados a la TARV previa. El objetivo primario fue lograr un recuento menor a 50 copias/ml de ARN VHI-1. A la semana 16 se observó un 61,8% de pacientes del grupo raltegravir versus 34,7% en la rama placebo, que alcanzó el objetivo primario, con similares tasas de eventos adversos. En la semana 156 (aproximadamente 3 años), 51% versus 22% de los pacientes, alcanzó dicho objetivo. Luego de la semana 156 todos los pacientes recibieron la droga en forma abierta hasta la semana 240 (aproximadamente 4 años y medio), encontrándose un 6% de falla al tratamiento. Guías de práctica clínica y recomendaciones de sociedades científicas: El Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral 2014-2015, sustenta la indicación de raltegravir como una opción dentro del triple esquema de tratamiento de inicio de TARV, especialmente en combinación con tenofovir + emtricitabina o lamivudina ((grado de recomendación/ nivel de evidencia (apéndice 1): AI)). Dependiendo del perfil de resistencia y tolerancia al esquema previo, se le considera como una opción dentro del esquema que se sugiere administrar a los pacientes con antecedentes de falla a uno o varios tratamientos previos (AI/ AII). Políticas de cobertura: Las políticas de cobertura relevadas, de seis financiadores privados de salud en EE.UU. (Aetna, Cigna, BlueCross and BlueShield of Illinois, BlueCross and BlueShield of Carolina, Texas department of State Health Services, Health Alliance) lo cubren. Esta tecnología tiene recupero por el Sistema Único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina, en caso de falla previa a múltiples tratamientos y con resultados de test de resistencia disponibles. Costos: El costo aproximado de venta al público para un mes de tratamiento, en dosis de 800 mg/día, es de ARS 22.500 (pesos argentinos, julio 2015), equivalente a aproximadamente USD 2.700 (dólares estadounidenses, julio 2015). CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica mostró que raltegravir es eficaz para el tratamiento de pacientes adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana, tanto en pacientes vírgenes como con falla a tratamientos previos. La mayoría de las guías de práctica clínica lo consideran como una opción válida tanto en adultos como en niños, así como en pacientes con co-infección con hepatitis C y tras una exposición a fuentes potenciales de contagio. Algunas de ellas mencionan a los costos como una potencial limitación para su utilización. Las recomendaciones y políticas de cobertura relevadas consideran su uso, aunque la Organización Mundial de la Salud restringe su uso a los casos de falla a tratamientos previos.

Efectividad y seguridad del efavirenz combinado con tenofovir y emtricitabina para el tratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH, que no han recibido terapia anti-retroviral / Effectiveness and safety of efavirenz combined with tenofovir and emtricitabine for the treatment of patients over 13 years of age with HIV infection who have not received antiretroviral therapy

Informe completo regional sobre las implicaciones del uso de Efavirenz combinado con Tenofovir y Emtricitabina para el tratamiento de pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapia antirretroviral. Medicamento: Efavirenz combinado con Tenofovir y Emtricitabina. Indicación: Pacientes mayores de 13 años de edad con infección por VIH que no han recibido terapia antirretroviral. País que lidera: Colombia. Tipo de evaluación: Informe completo regional de evaluación de tecnología sobre la efectividad y seguridad de medicamentos. Comparación: Abacavir/lamivudina, Tenofovir/emtricitabina, Zidovudina/lamivudina. Cada una de las anteriores más una de las siguientes opciones: Efavirenz, Nevirapina, Atazanavir/ritonavir, Lopinavir/ritonavir, Darunavir/ritonavir, Raltegravir. Aunque la calidad global de la evidencia para establecer diferencias en efectividad entre las estrategias comparador (EFV+AZT+3TC; ABC+3TC+rATV; EFV+ABC+3TC) y la estrategia evaluada (EFV+TDF+FTC) es baja, la estrategia EFV+TDF+FTC presentó una mejor relación entre sus costos esperados y su efectividad esperada tanto para el desenlace años de vida ganados (en donde domina a las demás estrategias), como en el desenlace de años de vida ajustados por calidad. Así mismo, considerando también su factibilidad de implementación, aceptabilidad y posible impacto positivo en la equidad en salud, se recomienda cubrir este medicamento.

Dolutegravir sódico para 3ª linha de tratamento da infecção pelo HIV (vírus de imunodeficiência humana) / Sodium Dolutegravir for 3rd line treatment of HIV infection (human immunodeficiency virus)

CONTEXTO: HIV é a sigla em inglês do vírus da imunodeficiência humana. Trata-se de um retrovírus que infecta e se replica nos linfócitos e macrófagos humanos, resultando no enfraquecimento do sistema imunológico e por fim no aumento da susceptibilidade do doente a uma série de infecções oportunistas. O Brasil tem programa específico para o tratamento de pacientes infectados pelo HIV/AIDS. Estudos mostram que aproximadamente 80% dos pacientes alcançam o controle da doença (carga viral plasmática inferior a 50 cópias/ml) após um ano de tratamento e terão os níveis de linfócitos-T CD4+ em recuperação, mas os outros 20% terão falha virológica caracterizada e provável falha terapêutica, necessitando de chamada "terapia de resgate" com terceira linha de tratamento. O Programa Nacional de HIV/ AIDS já dispõe de terapia de resgate da mesma classe terapêutica do dolutegravir: inibidores de integrase; neste caso o raltegravir. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Um único estudo foi identificado para o cenário proposto para a incorporação do dolutegravir. Os resultados do estudo SAILING, um estudo de não inferioridade, mostram que o dolutegravir é não inferior ao raltegravir em eficácia e segurança. DISCUSSÃO: O dolutegravir é uma tecnologia que se mostrou não inferior em relação a eficácia quando comparado ao raltegravir. A escolha equivocada do estudo de custo-efetividade prejudicou a análise da tecnologia. No entanto, a segurança do medicamento, de uso contínuo, em longos períodos ainda não é conhecida. O medicamento, embora não tenha indicação em bula para crianças menores de 12 anos, tem potencial para ser alternativa ao raltegravir em adultos. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: : A CONITEC, após apreciação do tema, considerando a falta de evidência disponível do dolutegravir em relação à segurança de longo prazo e ao seu uso em crianças menores de 12 anos, além da escolha equivocada do estudo de custo-efetividade e da maior experiência de uso em vida real com o raltegravir, deliberou por unanimidade recomendar a não incorporação dolutegravir sódico para a Infecção pelo HIV (vírus de imunodeficiência humana). A matéria será disponibilizada em Consulta Pública. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas 268 contribuições. As novas contribuições da consulta pública, mostraram dados de segurança e corroboram com o já conhecido perfil de segurança dessa classe terapêutica e deste fármaco em particular. DELIBERAÇÃO FINAL: : Após a discussão das contribuições da Consulta Pública, deliberou-se por recomendar a incorporação do dolutegravir sódico para 3ª linha de tratamento da infecção pelo HIV (vírus da imunodeficiência humana), conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, a atualizar, condicionada à redução de preço. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚144/2015. DECISÃO: Incorporar o dolutegravir sódico para 3ª linha de tratamento da infecção pelo HIV (vírus de imunodeficiência humana)no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS.

Ritonavir cápsula gelatinosa (mole) termolábil / Ritonavir gelatinous soft capsule (mole)

CONTEXTO: O Ritonavir é um antirretroviral usado para tratamento da infecção pelo HIV, pertencente à classe dos inibidores da protease (IP). Inicialmente este medicamento foi disponibilizado na apresentação de cápsula gelatinosa 100mg com temperatura de armazenagem entre 2° e 8° C (termolábil). Desde janeiro de 2013 a apresentação de comprimido revestido com temperatura de armazenagem de até 30° C (termoestável) foi registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e está disponível para o mercado brasileiro. Em 2014 após processo licitatório para aquisição deste medicamento, o Ministério da Saúde adquiriu a apresentação termoestável, sendo que a primeira distribuição ocorreu em novembro de 2014 com grande repercussão no país devido ao impacto significativo na adesão do tratamento dos pacientes, considerando a facilidade de acondicionamento e transporte. IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Raltegravir para composição de esquema de PEP: No ano de 2014, foram realizadas cerca de 22 mil dispensas de esquemas antirretrovirais para PEP, que tem duração de 28 dias. Devido a grande diversidade de esquemas realizados para PEP, analisaram-se apenas os principais esquemas dispensados. Assim, o gasto estimado com 97% dos esquemas ARV foi de R$ 3,8 milhões. Diante da não disponibilidade de ritonavir termoestável, o esquema preferencial para PEP seria composto pelo Raltegravir em substituição ao ATV/r, assim ter-se-ia um gasto de tratamento estimado para o ano de 2014 de cerca de R$ 18,3 milhões. a disponibilização da apresentação do ritonavir termoestável torna-se primordial em relação à termolábil, uma vez que as principais diretrizes de tratamento e profilaxia vêm sendo estruturadas a partir dos avanços já ocorridos no SUS quanto à disponibilidade da apresentação do ritonavir termoestável. Assim, o retrocesso quanto à disponibilização da apresentação termolábil significaria não apenas um agravante para a adesão ao tratamento antirretroviral, considerando a dificuldade para armazenar esse medicamento em casa e no ambiente de trabalho, devido ao estigma e preconceito relacionado ao HIV, como também um impacto orçamentário expressivo com os custos de antirretrovirais. O DDAHV/SVS/MS solicitou a apreciação da CONITEC para a exclusão da apresentação em cápsula gelatinosa (mole) termolábil do medicamento ritonavir 100mg da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), diante do advento e disponibilização no SUS da apresentação em comprimido revestido termoestável, que apresenta expressivas vantagens logísticas e terapêuticas para o tratamento antirretroviral e da profilaxia pós-exposição de risco à infecção pelo HIV. Manter-se-ia, portanto, apenas a apresentação do medicamento ritonavir 100mg comprimido revestido. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 05/08/2015 deliberaram, por unanimidade, recomendar a exclusão da apresentação em cápsula gelatinosa (mole) termolábil do medicamento ritonavir 100mg. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 134/2015. DECISÃO: Portaria nº 49, de 29 de setembro de 2015 - Torna pública a decisão de excluir a apresentação em cápsula gelatinosa (mole) termolábil do medicamento ritonavir 100mg no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Antirretroviral raltegravir para uso pediátrico / Antiretroviral raltegravir for pediatric use

INTRODUÇÃO: Em março de 2013, a ANVISA publicou a ampliação da faixa etária de uso do antirretroviral raltegravir, para crianças a partir de 2 anos de idade, registrando as apresentações de 25mg e 100mg em comprimidos mastigáveis. Anteriormente, o raltegravir tinha registro apenas para adolescentes a partir de 16 anos de idade, na apresentação farmacêutica de comprimidos de 400mg. DESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO: O raltegravir é representante da classe de antirretrovirais dos Inibidores da Integrase, único da classe disponível no país, sendo um fármaco que compõe esquemas de resgate, de terceira linha. Por isso está reservado para uso em falha virológica confirmada e deverá ser usado com pelo menos mais um fármaco ativo, a fim de se evitar a monoterapia e surgimento de resistência viral. Portanto, o raltegravir não é utilizado em esquema antirretroviral inicial no Brasil, sendo reservado para pacientes multiexperimentados em terapia antirretroviral (TARV), com resistência a pelo menos um medicamento ARV das classes inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo (ITRN), inibidor da transcriptase reversa não-nucleosídeo (ITRNN) e inibidor da protease (IP). CONCLUSÕES: Apesar dos avanços da terapia antirretroviral terem reduzido significativamente a transmissão vertical do HIV nas últimas décadas, o Brasil ainda tem casos de crianças com transmissão do HIV em crianças por esta via. A tendência de tratamento cada vez mais precoce após o diagnóstico da infecção pelo HIV faz com que muitas crianças se tornem multiexperimentadas em idades menores, tornando necessários novos ARV em apresentação pediátrica, inclusive de novas classes. A ampliação do registro do raltegravir na ANVISA para crianças a partir de 2 anos de idade é bastante útil para esta população, por ser um medicamento de uma nova classe de ARV, fundamental para compor esquemas de resgate, pelas alta eficácia e segurança deste medicamento e por permitir a troca da enfuvirtida, medicamento de difícil aplicação e alto custo, em pacientes com supressão viral sustentada. Portanto, a incorporação do raltegravir pediátrico no SUS é de grande relevância para o manejo clínico das crianças e adolescentes vivendo com HIV/AIDS multiexperimentados. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião do plenário realizada nos dias 09/04/2014 e 10/04/2014 recomendaram a ampliação de uso do raltegravir para o uso pediátrico, observando-se que o preço por miligrama para incorporação da apresentação 100mg deste medicamento não seja superior ao preço por miligrama da apresentação 400mg, já disponível no SUS. DECISÃO: PORTARIA Nº 40, de 6 de outubro de 2014 - Torna pública a decisão de incorporar o antirretroviral raltegravir para uso pediátrico no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.